关于印发《酒泉市人民医院落实全市医疗服务质量集中整治活动安排意见》的通知

关于印发《酒泉市人民医院落实全市医疗

服务质量集中整治活动安排意见》的通知

各科室：

为了进一步规范全院医疗服务行为，优化群众就医环境，提升医疗服务质量，现将《酒泉市人民医院落实全市医疗服务质量集中整治活动安排意见》予以印发，请认真学习领会并抓好贯彻落实。         

                                  2013年8月30日

  抄报：市卫生局                                    

酒泉市人民医院              2013年8月30日印发

酒泉市人民医院落实全市

医疗服务质量集中整治活动安排意见

为了进一步规范医疗服务行为，优化群众就医环境，提升医疗服务质量，根据《酒泉市人民政府办公室关于印发酒泉市医疗服务质量集中整治活动实施方案的通知》，现将医院落实全市医疗服务质量集中整治活动要求安排如下：

一、指导思想

以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以“效能风暴”行动为抓手，紧密结合深化医药卫生体制改革和 “三好一满意”活动，坚持为人民健康服务，大力弘扬高尚医德，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，不断改善服务态度，努力提高服务质量，通过强化群众路线教育实践活动的开展，着力打造服务型效能型廉洁型服务窗口，进一步解决我院在医疗服务和行业作风中存在的突出问题和群众反映强烈的问题，切实保障人民群众健康权益。通过集中整治，使医院医疗环境明显优化，医疗服务态度明显改善，医疗服务质量明显提高，人民群众对我院医疗服务满意度明显上升。

二、组织机构

为确保整治活动的有序、顺利开展，成立医院医疗服务质量集中整治活动领导小组。

组  长：高发旺

副组长：陆兴蓉 蔡建茂

成  员：王清贵 陈俊麒 冯鲜妮 袁耀峰 李振林

 何凤玲 刘守亮 王  祁 贾晓英 冯世林

曹旭华 苏  锐 何  斌杨建华 李创文

茹爱忠 殷志军 张智军 张徐龙 关玉梅

林玉萍 窦春虎 王新刚 马卫勇 张  敏

常立强 陈边防 张海霞 刘秦勤 高兴华

殷桂兰 张克蕊 李艳霞 陈艳梅

领导小组下设办公室和6个工作组，办公室主任由刘守亮同志兼任。

三、工作分工及整治内容

（一）医疗收费组

组  长：高发旺

成  员：刘守亮 王  祁窦春虎 马卫勇 关玉梅

整治内容

1.杜绝乱收费，增加收费透明度。实行计费双人复核制度，避免重复计费、超标准计费、分解计费、贴靠类似收费项目计费、无医嘱收费等情况，凡发现有上述乱收费者要进行严肃处理。要加强麻醉手术科计费管理，麻醉手术中使用药品有医嘱，使用耗材有清单并装入病历，做到收费透明公开。门诊收费发票、住院结算发票要附诊疗项目、药品耗材明细清单。

2.公开收费标准，体现患者知情权。各项检查、治疗项目的收费标准、服务时限等在醒目位置公示，有患者方便可及的药品价格查询设施，主动向住院患者提供一日费用清单。

（二）医德医风组

组  长：陆兴蓉

副组长：李振林

成  员：贾晓英 苏  锐窦春虎 马卫勇 张海霞

刘秦勤

整治内容

1.认真执行医务人员医德考评制度。坚持科主任负责制，各科室要在医院开展医德培训解读的基础上加强对考评内容和标准的学习教育，要把医德考评管理、记录、反馈、监督、教育、规范等环节的工作落实到位，执行好科室月考评工作，各职能管理科室要按照职责要求，认真落实不间断的督查管理，督促各岗位人员对照医德要求规范自己的言行，促进全院医德医风根本好转。

2.进一步完善医院社会评价体系建设，形成以“门诊病人满意度调查”、“住院病人满意度调查”、“临床科室对院内医技、行政职能科室的满意度调查”、“职工群众对医院工作满意度调查”为内容的评价体系。采用发放调查量表、进行书信回访、电话回访、网络调查等方式，为职工和患者提供一个更具有客观性和适用性的评价平台，规范开展院内外满意度测评工作，不断改进工作作风，持续提高医疗服务质量和群众满意度。

3.开展医德医风教育，提升医德修养。坚持对各个岗位的医护人员进行医德医风教育培训，把培养高尚的职业道德与提高医疗技术水平放在同样重要的位置，努力培养一支技术精湛、医德高尚、医风优良的医疗卫生队伍，构筑廉政行医的防线，通过进行医德医风教育，增强医务人员的事业心和责任感，改进服务态度，密切医患关系，进一步提高患者、群众对医院服务工作的满意度。

4.深入开展群众路线实践活动，进一步打造服务型、效能型、廉洁型服务窗口。以继续深入开展效能风暴为突破口，结合市委党风廉政建设活动实施意见，把转变作风、改进服务、优化流程、严肃纪律、强化约束作为监督重点，坚决整治门难进、脸难看、事难办的不良作风，认真执行民主评议，严格落实“三重一大”决策制度，进一步抓好工程建设、物资采购中的廉政建设和监督约束，将廉洁高效、节约勤俭作为医院工作质量改进的常态化内容不断推进。

5.坚持推进院务公开，完善民主监督机制。开展好院务公开工作是促进医院行风建设、党风廉政建设的有效载体，是民主管理的必要形式。要通过继续强化院务公开机制的组织管理，进一步完善院务公开的制度和形式，抓好思想认识教育，完善并组织全员学习院务公开管理制度，进一步规范公开的形式、内容和程序，严格落实科学民主决策机制，严格执行民主集中制，依托会议及宣传载体，强化院务方面、医疗服务、人事管理、财务管理、医院运营管理、便民措施、党务信息、职工关注的信息、行风建设情况、领导干部重点事项的公开，促进医院工作的公开、公正、透明，使院务公开管理工作更加规范、民主、科学。

6.健全服务查询系统，强化服务能力建设。要建立完善各类药品价格、各项收费标准的查询系统。着力强化价格收费规章制度的学习，提升规范收费的服务意识，配合价格信息系统及廉政建设内容，开展收费项目清理活动，继续加大对各类药品、各项收费的审计监察力度。

（三）护理质量组

组  长：蔡建茂

成  员：曹旭华 王新刚  高兴华 殷桂兰 张克蕊

李艳霞 陈艳梅

整治内容

1.按照医嘱确定的护理等级进行护理巡视并公开巡视时限。特级护理24小时严密观察患者病情变化，监测生命体征；一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化；二级护理每2小时巡视患者，观察患者病情变化；三级护理每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.规范书写护理记录。将“危重症患者护理记录”修改为“住院患者护理记录”；患者在住院过程中出现病情变化，血压监测、血糖监测、心率监测，给予的特殊治疗及护理（包括输血）等均客观记录于住院患者护理记录单；取消各专科根据自行需要设计的血压监测、血糖监测、心率监测等单项记录单。

（四）医疗质量组

组  长：陈俊麒

副组长：冯鲜妮 何凤玲

成  员：冯世林 何  斌杨建华 陈边防 林玉萍

殷志军 张智军 张徐龙 张海霞

整治内容

1.规范执业行为。杜绝无证医务人员单独从事管床、值班、出具检查检验报告等医疗护理活动。未取得《母婴保健技术许可证》的医疗机构和医务人员不得从事母婴保健服务。

2.落实医疗核心制度，巩固基础医疗质量。

（1）严格按照《病历书写基本规范》切实做好病历书写工作：首程在8小时内完成，入院记录、手术记录在24小时内完成，首次医患沟通在48小时内完成。使用电脑书写病历记录的，每满一页后及时打印并签名。对未及时书写病历者，严格按《酒泉市人民医院病历质量监控管理规定及评审奖惩办法（试行）》进行相应的处罚。

（2）严格执行三级医师查房制度：住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(病重患者24小时内)必须有一次上级医师查房；危重患者每天、病重患者至少2天、病情稳定的患者至少3天记一次病程记录。

（3）严格执行会诊制度：急会诊在10分钟内到位，对不按时到位的科室加大处罚力度。

（4）严格执行疑难病例讨论制度。入院3天未确诊的病例必须进行疑难病例讨论。每月对疑难病例讨论科室到位率、科主任到位率进行统计，在科主任、护士长会议上进行通报并纳入科室、科主任月考核。

（5）严格执行术前病例讨论制度。对患者病情较重或手术难度较大、疑难或新开展的手术，必须进行术前病例讨论。

（6）认真落实知情告知制度。医师查房时限公开承诺；300元以上的检查、检验项目及使用目录外药品要征得患者同意并签名确认；有创性检查治疗要与患者充分沟通并征得患者同意。

3.改进门诊服务。规范门、急诊病历书写，对持有门（急）诊病历的患者，接诊医师必须按规定书写病历，不得以病人多、时间紧等为借口不书写门（急）诊病历；要坚决纠正患者检查化验完后找不到接诊医生，或者要求患者做完检查再次挂号的情况，患者凭化验单在分诊台领取转诊或续诊条，以代替挂号到相应的专科就诊；要纠正随意变更专家门诊或由普通医师替代专家上门诊情况，特殊情况专家不能到位者，在挂号窗口设“专家门诊变更通知栏”进行明示或向患者解释清楚。

4.严格执行《医院投诉管理办法》，实行首诉负责制。患者对当事医务人员有意见的，当事医务人员向科主任、护士长报告。科主任、护士长口头解释后患者不能理解的，向医务科报告。医务科医疗风险管理办公室对患者提出的问题进行调查核实并给予答复。仍不能理解的，向院领导汇报，给予患者书面答复。对隐瞒不报经查实的，在每月科主任护士长会上进行全院通报，若引起医疗纠纷等不良后果的，除全院通报外，根据事件的严重程度给予处罚。在解决医疗投诉和纠纷过程中，禁止发生生、冷、硬、顶的情况。

5.发生医疗纠纷后，医疗纠纷和医疗事故处理管理部门有权决定患方、当事科室和医务科三方当场封存病历（可以用复印件）、疑似血液、药品、注射液等，封存物派专人保管。经医务科同意，患者或其家属有权按程序复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像检查报告、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录。

（五）合理用药组

组  长：袁耀峰

成  员：苏  锐马卫勇

整治内容

1.促进合理用药，治理大处方。要严格控制基本药物目录、医疗保险目录外药品使用，降低患者经济负担。要严格按照《2013年甘肃省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《甘肃省抗菌药物使用分级管理目录》规定采购、使用抗菌药物。

2.保证防统方软件的正常运行，防止医务人员过度医疗行为和吃回扣行为。同时，认真开展处方、医嘱点评工作，按照《医院处方点评管理规范（试行）》要求，科学足量抽样点评门诊处方及住院医嘱，对好的科室和个人给予奖励，对开具不合理处方、不适宜处方、超常处方的医师要在全院的医疗质量安全月分析大会上通报，并进行相应的处罚。

3.开展药物临床应用监测工作，按照医院《临床用药动态监测及超常使用预警干预管理办法》、《酒泉市人民医院超说明书使用药品管理规定》等文件，分析医院及临床各专业科室药物使用情况，对医院药物临床应用异常情况开展调查，特别是对医院使用基本药物目录、医疗保险目录外药品的使用合理性进行分析，对不合理使用情况进行及时干预，对存在超常使用、违规用药的现象严肃查处。

（六）后勤保障组

组  长：王清贵

成  员：李创文 茹爱忠 陈边防 张  敏 常立强

整治内容

1.改善就医环境。医院庭院、卫生间、电梯间、医疗用房门窗、病床、被褥、病号服、床头柜、储物柜、暖水瓶、电源插座等符合安全、卫生要求。

2.增加便民服务设施。便民设施出现损坏、故障的，要及时维修更换，保证正常使用；门诊挂号收费处、急诊室、诊室候诊区、门诊检验采血室、检查检验结果领取处、影像检查候诊处、手术室外患者家属等待区等人员多、留滞时间长的场所要设有与需要相当的固定和临时座椅。急诊（门诊）室要有平车、轮椅等便民设施。

3.优化就医流程。门诊导诊处设立“预约挂号服务中心”对患者预约就诊提供服务，要开设电话网络预约挂号、自助挂号服务，挂号处要设置叫号机，改变患者排长队挂号状况；要根据实际情况增加门诊收费窗口，逐步实行“先诊疗、后付费”的模式，方便患者就医。

四、整治时限及阶段

集中整治活动自2013年8月26日开始，12月31日结束，分为动员部署自查自纠、集中检查、整改落实、回头看、总结评估五个阶段。

（一）动员部署及自查自纠阶段（8月26日—9月10日）。召开动员会议，成立领导小组及工作组，结合医院实际制定实施方案，细化工作措施，明确责任分工。通过广泛深入的宣传和思想发动，统一思想、提高认识，引导广大医护人员充分认识开展整治活动的重要性和必要性，切实增强参与活动的积极性和主动性。各工作小组在此阶段要深入科室、医疗场所调查研究，全面掌握存在问题，各科室要按照整治内容认真开展自查自纠。门诊、住院部每个楼层设立意见箱，通过发放患者意见征求书，公开热线电话、网络投诉等方式，广泛征求意见建议，认真查找群众看病就医存在的突出问题，即知即改。

（二）集中检查阶段（9月11日—10月21日）。医院领导小组及各工作组对自查自纠情况进行检查，并接受市卫生局联合督查组的督查。对检查督查中发现的问题立即进行整改。对存在问题视而不见、敷衍塞责的科室和个人严肃追究责任。

（三）整改落实阶段（10月22日—11月20日）。各工作小组、各科室根据查找出的突出问题，按照理性看、齐心办的要求制定整改方案，提出整改措施，限定整改期限，落实整改责任，扎扎实实地把整改措施落到实处，使医院各项工作有明显改进，医疗服务质量明显提升，医疗纠纷明显下降。整改方案和整改情况通过文件、简报、公告等形式公开，充分听取群众意见，接受群众监督。

（四）回头看阶段（11月21日—11月30日）。对各工作组及各科室整治工作进行回头看，根据医院整治活动要求进行复查，对不能持续改进医疗服务质量、工作滑坡的科室和责任人进行严肃处理，并限期整改，巩固整治成果，使医院各项工作得到持续改进。

（五）总结评估阶段（12月1日—12月31日）。各科室对集中整治工作情况进行全面总结，内容包括发现的问题、开展整治活动的具体做法、整治成效、工作经验及下一步工作打算等，并将总结材料于12月15日前将报医院整治活动领导小组办公室，医院整治活动办公室进行汇总后上报市卫生局。

五、工作要求

（一）提高认识，统一思想。医疗工作是重要的民生工程，关系着人民群众的身体健康和生命安全。随着经济社会的快速发展，患者对医疗工作的期望值越来越高，医疗保障水平和医疗服务能力还达不到群众满意，医疗安全事故和医疗纠纷时有发生。全院上下要把这次集中整治活动与 “三好一满意”活动、“效能风暴”行动、民主评议行风、医师定期考核等工作紧密结合起来，进一步从规范诊疗行为，提高医疗服务质量，优化医疗服务环境，改进行业作风，尽最大努力满足广大群众的医疗需求。

（二）抓好落实，务求实效。各工作小组要认真落实各个阶段的目标任务，保证活动质量，有序推动活动进展。各科室作为此项活动的责任单位，要积极行动、务实求真，全面落实好各项整治工作。各职能科室要加强督导检查，把整治工作作为近期业务管理工作的重中之重，抓好持续整改。通过此项活动，切实解决目前医疗服务质量管理中的问题和群众反映强烈的突出问题，同时，要建立和完善医疗服务质量管理长效机制，促进全院各项工作再上新台阶。

（三）加强宣传，营造氛围。要充分利用院报、网站、LED屏等院内外宣传媒介，大力宣传活动进展和整治活动取得的成效，积极发现和挖掘先进典型，同时对反面典型进行曝光通报，在全院营造人人参与、人人重视的活动氛围。