酒泉市医保扶贫政策25问

1.居民基本医疗保险是个人和家庭防止因病返贫致贫的重要措施。只有参加基本医疗保险，医疗费用才能按照基本医保、大病保险和医疗救助政策进行报销，看病费用负担才能大幅减轻，才能有效化解个人和家庭得病、甚至得大病后面临的经济困难。

2.基本医疗保险制度是国家保障居民健康权益的制度设计。保险基金大部分由国家财政补贴，个人目前只缴费不足三分之一。只有参加城乡居民基本医疗保险，才能充分享受这项制度的红利。

3.基本医疗保险基金的“池子”要靠所有居民共同“注水”才能做大做强。只有人人参加医疗保险，医保基金的“池子”才会不断扩容增量，基本医保的覆盖范围才能不断扩大，报销水平才能稳步提升。

二、城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些?

1.未纳入职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡非从业居民；

2.大中专院校、技校、中小学生（含学龄前儿童）；

3.农民工和灵活就业人员中参加职工基本医疗保险有困难的人员；

4.户籍不在我市，但在我市办理了《居住证》且没有参加其他医疗保险的流动人员及其家属。

三、城乡居民如何参加基本医疗保险？

1.具有本市户籍的城乡居民、中小学生（含学龄前儿童）以户为单位，按人头缴费，持户口簿和参保人有效身份证件，到户籍所在地街道（社区）、乡镇政府办理参保缴费手续；

2.大中专、技校在校学生的个人缴费，由所在学校按代办性收费程序代为收缴；

3.常住外来人口，持本人有效身份证、居住证等相关证件办理参保缴费手续。

四、城乡居民基本医疗保险基金是怎么筹集的？

城乡居民基本医疗保险基金主要由政府补贴和个人缴费构成。其中，个人缴费不足筹资总额的三分之一。如2019年个人缴250元，政府补贴520元。

五、建档立卡贫困人口在参保缴费方面享受哪些倾斜照顾政策？

建档立卡贫困人口参加基本医疗保险的个人缴费部分，根据享受低保类别给于全额或定额资助，定额资助的标准不少于50元。个人未参保缴费，不享受资助政策。

六、城乡居民参保后什么时间享受基本医疗保险待遇？

城乡居民基本医保是先缴费后享受，在每年12月31日前完成参保缴费，第二年1月1日至12月31日期间发生的医疗费用均可按规定进行报销。

七、城乡居民参保人员患病应该如何就诊？

城乡居民基本医疗保险实行的是“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度。

八、城乡居民参保人员享受哪些医疗保障待遇？

1.参保城乡居民在市域内定点医疗机构住院发生的符合政策范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分，根据医疗机构类别按不同的比例支付。

市域内一级医疗机构起付标准200元，基金支付比例85％;二级医疗机构起付标准700元，基金支付比例75％;三级医疗机构起付标准1200元，基金支付比例60%。

2.一个结算年度内，符合支付范围的住院费用，统筹基金最高支付限额为8万元。

3.起付标准以下的住院医疗费个人自付;基本医疗保险药品目录中乙类药品个人自付20％;基本医疗保险药品目录范围以外药品费用个人自付。基本医疗保险诊疗项目目录中乙类项目，个人自付20％;医用材料限额支付。基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准规定的不予支付的项目或费用，由个人自付。

4.参保人员在生产生活中发生无第三方责任的意外伤害所产生的政策范围内的住院费用由医保基金按比例补偿。

5.普通门诊和慢性特殊疾病按比例限额补偿。

九、建档立卡贫困人口享受哪些医保倾斜照顾政策?

1.建档立卡贫困人口政策范围内住院费用报销比例在普通病种政策范围内住院补偿基础上提高5个百分点。

2.建档立卡贫困人口大病保险起付线为2500元，其他居民起付线5000元，报销比例比其他居民高5个百分点。普通疾病住院报销不设封顶线但无第三方责任的意外伤害封顶线为2万元。

3.建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，按照70％的比例进行医疗救助。

4.建档立卡贫困人口患国家确定的重大疾病，其住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，按照80％的比例进行医疗救助。

5.医疗救助不设起付线。年度最高救助限额普通疾病3万元，国家确定的重大疾病6万元。

十、农村贫困人口可以享受重特大疾病医疗救助的25种重特大疾病是哪些？

儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染。

十一、建档立卡贫困人口不能享受医保扶贫倾斜政策的情形有哪些？

1.未按规定办理转诊转院手续的，不享受 “一站式”结报服务，降低报销比例。

2.建档立卡贫困住院患者在住院期间未办理出院手续擅自离开医院不归，或出院后三个月以上未缴纳住院费用个人自付部分，经医疗机构两次以上交涉和书面催促仍拒不缴费的，纳入“失信黑名单”管理。有欠费记录的建档立卡贫困患者再次住院时不享受“先诊疗后付费”等健康扶贫优惠政策，全额补齐欠款后，方可继续享受健康扶贫优惠政策。

3.建档立卡贫困人口患病就诊有下列情形之一，发生的医疗费用基本医保、大病保险和医疗救助不予报销。

（1）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；

（2）自杀、自残的（精神病除外）；

（3）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

（4）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

（5）出国出境就医的；

（6）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

（7）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

（8）违反计划生育政策的产妇住院分娩发生的医疗费用；

（9）按有关规定不予补偿的其他情形。

十二、建档立卡贫困人口享受哪些医保报销便捷措施？

建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构就诊和城乡参保居民患重大疾病在大病救治定点医疗机构住院发生的政策范围内费用，定点医疗机构提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务，患者出院时只交个人自负费用。

十三、到异地看病就医需办理哪些手续？

参保人员因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因在异地就医的，应先到参保地医保部门或规定的医疗机构办理异地就医备案手续。异地就医时，须携带全国统一标准的社会保障卡，否则无法直接报销结算。如没有社会保障卡，需持本人身份证到社区或乡镇经办窗口采集相关信息按程序办理社会保障卡。

十四、怎样办理异地就医备案？

符合异地就医条件的参保人员持社保卡到参保地医保经办窗口进行备案，或通过电话、传真、网站进行异地就医备案。

十五、办理异地就医后怎么直接结算?

参保人员按规定备案后，持社会保障卡在异地定点医疗机构办理出院手续时，刷社会保障卡即可进行医保费用直接结算，个人只缴纳自付费用。

十六、异地就医直接结算的主要报销政策是什么？

参保人员外出务工、探亲或长期在外居住期间住院的，二级及以下医疗机构统筹基金起付标准1000元，支付比例70％;三级医疗机构统筹基金起付标准2000元，支付比例55％。

转往市域外定点医疗机构就医住院统筹基金起付标准为3000元，支付比例55％。确因探亲、旅游突发疾病在外地就医的，住院统筹基金起付标准为3000元，支付比例50％。

十七、办理异地就医备案后，能否在药店、医院门诊刷卡直接结算门诊医疗费用？

目前异地就医直接结算暂时不支持在药店购药、医院门诊时进行刷卡直接结算。

十八、为什么要积极主动办理社会保障卡？

社会保障卡由各地人力资源和社会保障部门发行，是居民和职工享有社会保障服务权益的有效凭证，也是目前唯一可以实现异地就医直接结算的电子凭证，具有信息记录、信息查询、服务办理等社保、医保结算功能和金融功能。只有办理和持有社会保障卡，才可以充分享受异地就医直接结算等便捷服务。今年年底前，全省将逐步取消新农合医保卡。为保证看病报销不受影响，尚未办理社会保障卡的居民应当尽快到户口所在地县区人社部门办理社会保障卡。

十九、对医药费用报销有疑问应该到什么地方去咨询核实？

对医疗费用报销有疑问的，可向健康专干、村医，或乡镇卫生院、县级医保经办窗口进行咨询。

二十、什么是政策范围内医疗费用？

《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》三个目录中，以下三类费用为政策范围内医疗费用，基本医保按政策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。

1.“甲类目录”的费用；

2.“乙类目录”发生的由个人首先自付一定比例（10%-20%）后的费用；

3.部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用。

二十一、什么是脱贫不脱政策?

指已脱贫的建档立卡贫困人口仍然可以享受未脱贫建档立卡贫困人口同等的医保报销待遇。

二十二、什么是“一站式”即时结报？

城乡参保居民按规定在定点医疗机构就诊，可享受基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务。患者出院时只交个人自负费用。

二十三、哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？

（一）定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂床住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）参保人员的欺诈骗保行为：

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

二十四、发现欺诈骗保行为后应该怎么办？

任何公民、法人或其他社会组织发现欺诈骗保行为，可通过举报电话、网站、微信等举报渠道，直接向统筹地区医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门举报。

二十五、对查证属实的举报如何奖励？

举报人对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，可予奖励。奖励金额依据举报所属类别和涉案金额等因素确定，最高不超过10万元。