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临床心电生理已进入 “ 全三维模式 ” 时代

2016-11-23
  标签:心内科  
作者:马志仁 阅读次数:1214返回



      20世纪80年代末,心律失常基础研究阐明了绝大多数快速性心律失常的机制,同时,生物医学工程、材料科学和放射影像技术也取得较大进步。这些学科的结合,使临床心脏电生理取得了历史性突破,实现了导管消融根除阵发性室上性心动过速,拉开了彻底改变快速心律失常治疗模式的序幕。早期的心脏电生理适应证主要是阵发性室上速、部分特发性室性早搏/室性心动过速、局灶性房性心动过速和典型性心房扑动。典型的工作模式是二维透视影像和心电信息指导下的操作,其弊端主要表现在两个方面:首先是较高的入行门槛。由于透视影像只提供心脏二维投影,即使经验丰富的电生理医生对心脏解剖仍然存在不同程度的理解欠缺,这必然导致电生理专科医生培养周期长且水平参差不齐。其次是潜在的放射损伤,联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR)2000年已指出:心脑血管病介入诊疗医生是目前世界上接触放射性辐射剂量最高的职业,远非核电站工作人员或普通放射科工作人员可比。遗憾的是,其危害性也未得到应有的重视,这些术者则成为放射线电离辐射损伤最主要的潜在受害者。
      自20世纪90年代中期开始,由于三维电解剖标测技术的出现,各种器质性室速、瘢痕性房速和心房颤动先后成为临床电生理主要适应证。但由于早期标测技术的局限性,更多地扮演着放射透视显影下二维标测的补充或辅助标测手段。在房颤的导管消融治疗中,迄今国内主流术式仍然是左心房和肺静脉造影下辅以粗略的左心房三维采点建模和环状电极标测指导下的肺静脉隔离术。此模式最大的弊端在于对术者的操作技能要求较高,并伴有较高的复发率和并发症风险,使其难以推广普及。另一方面,每次治疗所接受的放射剂量多介于数百至数千mGy。
      从2008年开始倡导低射线电生理技术及三维标测、导航的理念。 “工欲善其事,必先利其器”,全三维电生理模式的推行离不开标测系统的进步。自2009年CARTO 3系统(美国强生公司)、2011年3月NavX V3系统(美国圣犹达公司)获准在国内上市之后,基于其较好的精准度、友好的开放平台和较强的经济性,推行精准安全 “全三维电生理模式”,全三维电生理模式对所有心律失常的心内电生理检查和消融过程均采用三维标测系统,对于合并多种心律失常或多病灶的患者,三维标测的价值和优势更加得以彰显。其主要优越性体现在:①显著降低了各种心律失常电生理检查和治疗操作的放射剂量,大大降低了对医患双方的潜在放射损害。1例室上速治疗的平均放射剂量分别由300mGy和2000mGy左右逐步降低为<10mGy。②明显降低了临床电生理操作技能的难度、缩短了年轻医生的入门时间,由于很好的直观性,其操作技能的入门难度大大降低、合格周期明显缩短。③拓展了导管消融适应证、提高了成功率,降低了并发症。由于推行精准标测和消融,对各种复杂疑难心律失常的标测和消融难度降低,也因为直观、精确的导航功能,使得消融成功率得以提高,同时相关并发症也明显减少。“全三维”或“绿色”电生理模式在国内外各大中心迅速得到推广普及,成为国际、国内大中心的主流。

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