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1例精氨酸与多巴胺联合输注致静脉炎的应急处理与反思

2015-12-11作者:丁秀文阅读次数:6016返回

  摘 要  精氨酸与多巴胺联合输注致静脉炎在临床较为少见,通过一例病历报告,分析出现的原因及失误,提出警示,吸取教训,在护理中加强细节管理及患者安全管理,防治静脉炎的发生。

 关键词  精氨酸   多巴胺   静脉炎

 随着人口老龄化,肝硬化、肝性脑病合并心衰患者与日俱增。由于精氨酸能降低血氨水平,常作为用于肝性脑病的首选药物;而多巴胺作为一种血管活性药物,具有改善周围循环,增加心肌收缩力,加快心率、收缩血管、从而使血压升高等作用,已成为临床治疗心衰的重要手段之一。但精氨酸与多巴胺均有共同副作用:易引起静脉炎及局部组织损伤,局部皮肤水泡、溃疡、甚至皮下组织坏死,增加了患者的痛苦,严重影响患者的身心健康,同时不利于临床治疗,如处理不当易引起患者及家属的不满,发生投诉,甚至造成医疗事故。因此精氨酸与多巴胺均需要在适度稀释后才可匀速、缓慢、小剂量持续的输注于患者的体内,尤其是两种药物联合输注时更应警惕静脉炎的发生。我科于2015年11月6日收住一名肝性脑病合并心力衰竭的男性患者,在使用精氨酸抗肝性脑病、多巴胺治疗心力衰竭后出现静脉炎,穿刺部位局部皮肤出现水疱、渗出与皮肤发黑坏死。护士及时发现,重新穿刺更换输液部位,避免了静脉炎的恶性发展。现报告如下。

 1 病例资料

 1.1患者男性,43岁,于2015年11月6日1pm首次入院,确诊为肝性脑病合并心力衰竭。家属代述患者于入院前半月感冒后出现乏力、纳差。于11月2 日出现意识恍惚,皮肤巩膜黄染,在外院治疗期间病情呈进行性加重。于11月6日以“肝性脑病、肝硬化”收住我科。入院后给予抽血化验。血常规示:白细胞计数18.9X10 9/   L,红细胞2.93X10 12/   L ,血红蛋白97g/ L,血小板16X10 9/   L;肝功示:谷草:58U/L,谷丙:34U/L,总胆红素390.21umol/L,白蛋白:19.3 g/ L,血钾:7.5mmol/L;血钠:130.6 mmol/L;术前凝血检查:凝血酶原活动度47%。于1pm行右前臂静脉留置针置管给与治疗,穿刺点为肘下8cm,留置针为美国BD公司生产。在右前臂的留置针静脉通道同时给予精氨酸(10g+生理盐水100ml)以10ml/h、多巴胺(生理盐水32ml+多巴胺180mg)以3ml/h静脉泵输注。11月7日1am护士巡回病房,发现留置针输液通畅,回血良好,但是穿刺部位出现局部外渗,即刻重新穿刺更换输注部位。2am原穿刺部位出现两个水泡,一个已破溃,伴局部组织发黑。考虑为精氨酸联合多巴胺静脉泵输注致静脉炎发生。

 1.2 静脉炎判断标准:目前国内尚无统一标准,据国外护理杂志报告静脉炎程度的判断标准为:0 级:没有症状 ;1 级:输液部位发红, 伴有或不伴有疼痛;2 级输液部位发红或水肿;3 级,输液部位发红和水肿条索样形成,可触摸到条索样的经脉;4 级输液部位发红或水肿条索样形成,可触及静脉条索状长度2.5cm,有渗液渗出、甚至肢体远端皮肤坏死。

 2 应急处理

 2.1  即刻暂停右上肢输注液体。另一手臂建立两组静脉通路,一组输注精氨酸,一组输注多巴胺。

 2.2  定时冲管。针对此病人,每两小时用生理盐水10毫升,在两组静脉通路中脉冲式冲管一次。

 2.3 严密观察穿刺部位,输注此类药物的患者,护理人员要加强巡视,15分钟巡回一次,每班加强交接穿刺部位。

 2.4  用生理盐水浸湿的纱布(温度为25-28度)对渗漏部位进行冷敷5-10min,冷敷后采用喜辽妥均匀敷于渗漏处,厚度为3-5mm,范围稍大于渗出面积,每六小时涂抹一次。对发生输液渗漏,抬高患肢15-30度,并制动。    【1】

 2.5  对于渗出部位的水泡,局部涂抹美宝利于水泡塌陷,忌将水疱戳破,将里面的水放掉或抽吸,因为水疱里富含致炎性物质,容易造成感染。一旦挑破水疱,则细菌即会很快入侵,也会发生感染。对于已经破溃的水疱,局部涂抹碘伏,每日3-4次,避免感染。

 3原因分析

 3.1 药物因素。精氨酸输注要求:20g精氨酸必须稀释于1000ml的5%的葡萄糖中。但是肝性脑病合并心衰患者,需要严格的限制出入液量,而精氨酸又必须持续输注,所以在高浓度输注精氨酸后出现静脉刺激,甚至造成注射点周围组织坏死。多巴胺是常用的血管活性药物,小剂量时(每分钟按体重0、5-2ug/㎏),主要作用于多巴胺受体,选择性的使肾动脉扩张,增加心肌供血,心功能明显改善,疗效显著。当多巴胺从外周静脉泵入时,外周静脉管腔小,血流量小,输入药液得不到及时的稀释,长时间刺激血管,使血管脆性增大,管腔变小,或血流缓慢,常引起静脉血管、局部皮肤无菌性炎症,变现为局部红、肿、热、痛。长期刺激后血管壁会出现僵硬,疼痛,甚至活动受限【2】。长期应用精氨酸与多巴胺此类对静脉刺激性强的药物,极易导致患者局部组织坏死。同时,应用注射泵后告知患者减少输液肢体活动量,减少肌肉运动对血管壁的挤压,也就直接减少血管壁与留置针的摩擦,以减少机械性静脉炎的发生【3】。

3.2患者因素: 此患者罹患病毒性乙肝多年且已发展为肝性脑病,此次入院伴有心力衰竭。化验血小板提示:16x109凝血酶原活动度47%,凝血功能几乎丧失。同时伴有休克,血容量不足,使血管壁变薄,弹性下降,脆性增加,易出现液体外渗。

 3.3护士操作因素:(1)护患间缺乏沟通,健康宣教不到位,致使患者缺乏使用高浓度药物对静脉的损伤知识。(2)责任心差,输液过程中未加强巡视, 药物外渗后未及时发现或外渗后处理不当。(3)护士在静脉穿刺时,穿刺部位选择不当,操作不到位, 可引起药物渗漏。(4)输注两种高浓度药物时,在一条静脉通路输注。

 4.经验教训

 4.1 加强药物输注前的健康宣教,向患者说明用药目的作用及副反应。强调用药可能引起的局部反应,嘱患者尽量减少注射侧肢体在用药过程中的活动。一旦外渗,轻者局部红肿、热、 痛,皮肤变黑。重者引起组织坏死,一旦溃烂愈合困难。

 4.2 重视精氨酸与多巴胺的副作用并做好预防。可在穿刺部位预防性的涂抹喜辽妥,厚度3—5mm,六小时涂抹一次。及时巡回病房,密切观察穿刺部位皮肤的变化。发现局部皮肤有异常时,及时更换穿刺部位。

 4.3  药物的配置要求:配药时严格按照无菌技术操作原则,将药液充盈注射器,排尽空气,防止由泵的压力将空气压进血管内,注射开通后定时检查药物是否有渗漏。

 4.4  无菌技术要求:使用微量泵注射精氨酸、多巴胺时,通常需24h以上连续用药,这就必须做到严格执行无菌操作,避免操作中消毒不严或针头被污染。强化基本训练,静脉穿刺力求一次成功,穿刺后针头要固定牢固,以防针头摆动引起静脉损伤诱发静脉炎,对长期静脉注射者应经常更换注射部位。

 4.5 选择合适的血管:输液前应充分评估患者的血管条件,避免此类药物外渗的因素,如有可能应建立中央静脉通道或选择弹性好、回流通畅的血管。两种药物同时给药时,选择两组通道输注。勿在同一部位反复穿刺,避免使用血运差或有病变部位的血管。如已发生渗漏,不应在该处远端再行静脉穿刺。同时提高穿刺技术,一针见血的效果不但能提高护士的工作效率,减少患者的痛苦,最重要的是能快速给予患者治疗。

 4.6心理护理:患者病情危重给与特级护理,绝对卧床,且又出现了静脉炎,更加延长了卧床和住院时间,使患者会因为疼痛和局部症状产生焦虑和恐惧。作为护理人员此时应做好患者的心理护理,及时与患者进行沟通,主动介绍病室的环境及设施,及药物的作用和不良反应,解除患者的紧张恐惧心理,使其安心治疗。在应用多巴胺注射时,应常询问患者输液部位有无疼痛和不适,询问患者感受,让患者主动配合治疗,打消其焦虑和不安情绪。出现静脉炎时应及时处理,并给予安慰,以提高患者对治疗的满意度。

    参考文献

   【1】应桂芳,冷敷加喜辽妥治疗新生儿输液渗漏的临床观察。护士进修杂志。2011,12:1143-1144

   【2】杨海风,预防静脉炎的措施【j】.现代中西医结合杂志2003,(7):780

   【3】精密过滤器预防多巴胺致静脉炎的临床观察。护士进修杂志。2011,3:269-270

 

 

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