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关于印发《酒泉市新型农村合作医疗深化 支付方式改革实施方案(试行)》的通知

2015-02-10
  标签:医务科  
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酒泉市卫生和计划生育委员会文件

酒卫发〔2015〕55号

---

 

关于印发《酒泉市新型农村合作医疗深化

支付方式改革实施方案(试行)》的通知

 

各县(市、区)卫生计生局(卫生局)、合管办,市人民医院:

为贯彻落实国家关于深化医药卫生体制改革的有关精神,巩固和扩大新农合制度运行成果,发挥新农合基金差别化支付的激励约束和杠杆作用,有效提高基金使用效益,推动分级诊疗和“固定、有序、紧密”的医师多点执业工作全面有效开展,充分调动各方的积极性,有效使用“一卡通”,实行省域内异地即时结报和市域内“先看病、后付费”的就医模式,切实解决农民“看病难、看病贵”问题,依据省卫生计生委《甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案(试行)》(甘卫基层发[2014]501号),酒泉市卫计委制定了《酒泉市新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案(试行)》,现印发你们,请认真遵照执行。

附件:酒泉市新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案(试行)

  

 

                        酒泉市卫生和计划生育委员会

2015年1月30日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

酒泉市新型农村合作医疗深化支付方式

改革实施方案(试行)

 

为贯彻落实省卫计委《甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案(试行)》(甘卫基层发[2014]501号),巩固和扩大新农合制度运行成果,发挥新农合基金差别化支付的激励约束和杠杆作用,推动全市分级诊疗和“固定、有序、紧密”的医师多点执业工作全面有效开展,充分调动各方的积极性,全面有效使用“一卡通”,实施“先看病、后付费”的就医模式,切实解决农民“看病难、看病贵”问题,提高基金使用效益,特制定本方案。

一、指导思想

围绕“保基本、强基层、建机制”的医改总要求,着力统筹整合城乡医疗资源,引导城市优质医疗资源流向基层和基层患者理性有序选择就医,充分调动多方面的积极性,逐步建立有利于合理控制医药费用、提高参合农民受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度,破除公立医院“以药养医”弊端,建立“以医养医”新机制,增强新农合基金支付对医疗行为的激励约束作用,使有限的医疗资源有效重组,合理配置,形成良好的看病就医新格局,推动基层医疗机构综合改革逐步走向良性运行和自我发展的轨道。

二、目标任务

以破解农民“看病难、看病贵”为切入点,通过有效实施新农合支付方式改革,落实分级诊疗和 “固定、有序、紧密”的“三类医师”多点执业制度,规范医疗机构服务行为,控制医药费用不合理上涨,促进病人合理分流,构建“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”的看病就医新秩序,落实“医生下沉、基金下沉、病人下沉”(三个下沉),全面提高医疗资源综合利用效率和基金使用效果。

从2015年1月起,在全市范围全面启动分级诊疗制度,利用三年时间,通过持续有效落实支援农村卫生工程等医师多点执业、分级诊疗和县、乡两级公立医疗机构支付方式改革工作,力争使全市县外就诊率下降到15%以内,县域外基金支付所占比例降为30%以下;到2020年,全市县外就诊率下降到10%以内,县域外基金支付所占比例降为20%以下,全市真正实现90%的参合病人留在县域内、80%的新农合基金在县域内流动的基层医改总目标。

2015年,各县(市、区)要认真做好组织实施工作,实现支付方式改革全面覆盖、病人合理有序分流,力争当年门诊病人在县级医疗机构就医比例平均控制在10%以下,乡级医疗机构(含社区卫生服务中心)40%左右,村级医疗机构(含社区卫生服务站)50%左右;住院病人县域外就医比例控制在20%以内,新农合基金县域外支付平均比例控制在40%以下。通过新农合支付方式改革,全面落实县乡两级“先看病、后付费”的看病就医模式。

三、基本原则

(一)定点医疗机构、病种全面覆盖;

(二)政策全市统一,实施动态管理;

(三)坚持以收定支,确保基金安全;

(四)兼顾各方利益,统筹持续发展。

四、方案内容

各县(市、区)依据预算年度所筹集到位的统筹基金收入总额,在足额上划市级统筹风险基金(10%)后,原则上将剩余总额的30%留作门诊统筹基金,其余70%用于住院病人统筹基金,全面落实基金预决算管理制度和收支两条线管理规定,本着 “以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”的原则,测算制定统筹补偿方案。

(一)门诊统筹支付方式改革

1.门诊统筹总额预付制度。门诊总额预付是新农合管理机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定门诊费用预算总额的一种付费方式。预算总额主要用于支付县、乡(社区卫生服务中心)、村(社区卫生服务站)医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。总额预付实行“总额包干、限额预付、超支不补”原则。各县(市、区)新农合经办机构依据与定点医疗机构双方签定的协议,及时足额向定点医疗机构预拨门诊统筹资金,预付比例应控制在预算总额的60%,按月预付,次月结算,年底决算。

2.按人头付费制度。按人头付费是 在“总额预付”的基础上,经过合理测算,确定人均定额标准,与定点医疗机构签订服务协议,实行“按人头付费”结算的管理办法。

实施支援农村卫生工程等医师多点执业签约服务的地区,医疗专家技术服务指导等费用先由各受援医疗机构垫付,各县(市、区)新农合经办机构应将此费用纳入定点医疗机构门诊(住院)统筹总额预付,按比例预拨到各定点医疗机构,按月预付,次月结算,年底决算。

3.门诊特殊病补偿制度。各县(市、区)新农合经办机构按照下列门诊特殊疾病病种限定额度、报销比例,实施年度累计封顶方式补偿。

①病种范围

纳入新农合门诊特殊病补偿范围的疾病共分四大类37种。

Ⅰ类(4种):尿毒症透析治疗,再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害;

Ⅱ类(13种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),恶性肿瘤放化疗,精神分裂症,慢性肾炎并发肾功能不全,失代偿期肝硬化,脑瘫,心脏病并发心功能不全,强直性脊柱炎,重症肌无力,心血管疾病支架植入术后,脑血管疾病支架植入术后,心脏搭桥术后,先天性心脏病术后。

Ⅲ类(14种):高血压病(Ⅱ级及以上),脑出血及脑梗塞恢复期,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎,慢性阻塞性肺气肿及肺心病,饮食控制无效糖尿病,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,耐药性结核病,癫痫,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病;

Ⅳ类(6种):黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾。

②确诊机构

门诊特殊病由二级及以上新农合定点医疗机构负责确诊,并在相应定点医疗机构诊疗。

③补偿比例与额度

门诊特殊病补偿基金按照人均40元标准筹资,不设起付线,在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70%比例计算补偿,超过年度限额新农合不予报销。Ⅰ类尿毒症透析治疗患者每人年度累计补偿封顶线为60000元,其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元;Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元,其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元;Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元;Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元。各县(市、区)要制定具体的实施办法,规范有序开展门诊特殊病统筹补偿,并随着新农合筹资标准的逐年提高,适当增加门诊特殊病种补偿范围,扩大参合农民受益面。

4.严格执行甘肃省卫计委《关于印发甘肃省医师多点执业管理办法(2014)的通知》(甘卫医政发〔2014〕471号)、《关于支援农村卫生等医师多点执业有关规定的通知》(甘卫医政发〔2014〕472号)精神,全面实施上级医院对下级医院纵向技术帮扶和分片包干业务。各级医疗机构要建立“固定(固定人员、固定时间、固定地点)、有序(有计划、有目标、有任务)、紧密(责权对等、利益分享、风险共担)”的医师多点执业医疗服务体系,切实提高基层医疗机构服务能力,全力做好参合农民医疗服务保障工作,让农民患者就近享受到专家提供的高质量医疗服务。严格执行支援农村卫生工程等医师多点执业服务的技术劳务性医疗收费标准,以调动广大医务人员和医疗机构开展医疗服务的积极性。

5.调整普通门诊医药费报销比例和封顶额度。2015年县、乡、村报销比例分别不低于50%、70%、80%,每人每年不低于80元,以户封顶,年度不结转。县、乡、村两级平均处方费用分别不超过60元、40元、30元。各县(市、区)要继续做好门诊统筹政策宣传工作,不留政策死角,消除宣传盲区,争取做到家喻户晓,人人皆知。严格禁止参合农民年底集中到村卫生室取药突击花钱等不良行为。

各县(市、区)加强门诊与住院补偿方案的衔接,将门诊手术、日间手术等门诊诊疗纳入报销,在普通住院报销比例的基础上提高5%,不占用当年门诊报销额度。

6.支付程序

各县(市、区)新农合经办机构要按计划及时将门诊统筹基金的60%按月下拨到各级定点医疗机构,不得无故拖欠。村卫生室每月将门诊统筹补偿登记表、双联处方(结算联)、收据(或门诊补偿结算清单)等材料上报所在乡镇卫生院(社区卫生服务站报所在社区卫生服务中心或新农合经办机构),县、乡(社区卫生服务中心)经办人员进行初审汇总,各县(市、区)新农合经办机构根据各级医疗机构“一卡通”就医网上实时监控情况及数据结果,经认真复审后,与门诊定点医疗机构办理结算,多退少补。

参合患者凭“一卡通”在定点医疗机构门诊看病就医,只需支付自付部分费用,其余费用全部由定点医疗机构垫付。定点医疗机构要进一步优化服务流程,提高工作效率,体现政策关怀,方便群众就医,杜绝患者先交款付费、再报销领钱等繁琐环节,真正实现 “面对面、一站式”即时结算服务。

7.绩效考核

各县(市、区)卫生计生局(卫生局)、新农合经办机构要进一步完善各级定点医疗机构考核管理办法,落实公示制度。

各县(市、区)卫生计生局(卫生局)、新农合经办机构要组织县乡卫生人员、卫生院新农合经办人员和村卫生室村医等组成新农合监督管理小组,每季度对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度等进行考核,发现有分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量等违规行为,按照门诊服务协议,扣除一定数额的门诊统筹垫付资金。

村卫生室相应成立由乡镇包村干部任组长,村卫生计生专干、社(组)长、村医和村民代表为成员的健康监督管理小组,除了履行新农合监督管理职能外,还应积极开展慢病管理工作,健康管理小组要坚持每周至少入村(户)一次。

各县(市、区)卫生计生局(卫生局)、新农合经办机构要根据各自职能分工、职责划分和管理授权范围,运用现代科技管理手段, 充分发挥新农合信息平台网上实时动态监督管理作用,不断提高管理工作精细化、规范化、科学化水平。

(二)健全和完善支援农村卫生工程等医师多点执业配套管理措施,确保分级诊疗制度全面有效落实

1.提高支援农村卫生工程等医师多点执业医师门诊诊疗费新农合支付标准

支援农村卫生工程等医师多点执业门诊诊疗费是指实施支援农村卫生工程等医师多点执业到签约医疗机构,开展“固定、有序和紧密”的对口医疗帮扶业务的门诊费用。新农合支付标准如下:

三级医院医师到二级医院服务:正高职称医师30元/人次*疗程(新农合基金支出25元,患者自付5元)(支付医师25元,医院5元);副高职称医师25元/人次*疗程(新农合基金支出20元,患者自付5元)(支付医师20元,医院5元)。

二级医院医师到一级医院服务:正高职称医师20元/人次*疗程(新农合基金支出17元,患者自付3元)(支付医师15元,医院5元);副高职称医师15元/人次*疗程(新农合基金支出12元,患者自付3元)(支付医师10元,医院5元);中级职称医师(含五年以上住院医师)10元/人次*疗程(新农合基金支出8元,患者自付2元)(支付医师5元,医院5元)。

2.支付多点执业医师手术(麻醉)指导费

是指实施支援农村卫生工程等医师多点执业到签约医疗机构,按照双方协议约定,定期为住院病人现场实施手术、示教、指导等活动所支付的技术指导费用。其标准为:

(1)手术医师指导费(注:手术分级按照《国家卫生计生委关于印发医疗机构手术分级管理办法(试行)的通知》(卫办医政发〔2012〕94号)规定执行):

三级医院医师到二级医院:三级手术医师指导费1000元/人次;二级手术医师指导费800元/人次;一级手术医师指导费500元/人次;

二级医院医师到一级医院:二级手术医师指导费500元/人次;一级手术医师指导费300元/人次。

(2)麻醉医师指导费

三级医院医师到二级医院:三级手术麻醉医师指导费300元/人次;二级手术麻醉医师指导费200元/人次;一级手术麻醉医师指导费150元/人次;

二级医院医师到一级医院:二级手术麻醉医师指导费150元/人次;一级手术麻醉医师指导费100元/人次。

3.支援农村卫生工程等医师多点执业查房及其他多点执业指导费

是指实施支援农村卫生工程等医师定期到签约服务的定点医疗机构从事医疗查房、技术指导、示范示教及其他医疗服务等活动所支付的技术指导费用。其标准为:

医师查房指导费:150元(20人以下),200元(20人以上);药师处方点评指导费:150元/次(20份以下),200元/次(20份以上);超声医师指导费:150元/次(20人以下),200元/次(20人以上);病理医师指导费:150元/次(5人以下),200元/次(5人以上);检验医师指导费:150元/次(20人以下),200元/次(20人以上);放射医师指导费:150元/次(20人以下),200元/次(20人以上)。

(三)住院费用支付方式改革

1.住院费用总额预付制度。住院费用总额预付是指根据统筹区域内历年基金结余和当年筹资情况,各定点医疗机构近3年住院医疗费用平均水平,医疗费用和当年统筹基金增长幅度,结合各定点医疗机构服务能力、历年新农合基金使用情况、分级诊疗病种价格等指标综合考虑,合理确定当年各定点医疗机构住院费用总额的一种费用支付方式。预付总额应根据实际情况适时调整,实行“总额包干、限额预付、超支限补”的原则。各县(市、区)新农合经办机构应依据预算年度住院统筹基金总额预留40%后,其余60%按计划下拨各定点医疗机构作为参合患者住院统筹周转资金,按月预付,次月结算,年底决算。

2.住院病种付费制度

(1)单病种定额付费制度。单病种定额付费是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下,按照合理规范的临床路径(参照卫生部临床路径管理汇编),对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。按住院病种付费,原则上费用超出部分由医疗机构承担,结余部分留作定点医疗机构作为单病种定额付费平衡资金(中西医治疗费用同标准)。(参见附件1)

开展病种定额付费方式病种的选择,应当本着诊疗科学规范、费用测算相对简单、因地制宜的原则,依据甘肃省卫生计生委《关于印发甘肃省分级诊疗工作实施方案的通知》(甘卫基层发〔2014〕502号)中所确定的县级定点医疗机构100个病种、乡级定点医疗机构50个病种,按照《酒泉市分级诊疗工作实施方案》执行,病种数量原则上不得低于相应医疗机构规定标准。病种选择确定后,各定点医疗机构必须与当地新农合经办机构签订住院病种服务协议,明确双方各自的权利和责任,并相互监督执行。随着基层医疗机构诊疗业务的拓展和服务能力的提升,需要增加病种时,各县(市、区)合管办要根据该级医疗机构前三年该病种实际费用进行测算,合理确定单病种平均费用定额标准,经市合管办批准后实施。新增病种的选取应在国家卫生计生委已经确定实施临床路径的病种中增加选择,要尽可能减少例外病种数量,县级医疗机构单病种变异率低于15%,乡级医疗机构单病种变异率低于10%。

(2)重大疾病限额付费制度。重大疾病限额付费制度是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下,对患有重大疾病的参合患者从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行最高费用限额管控,限额内新农合按照规定比例报销,其余费用由定点医疗机构分别申请商业保险理赔和民政救助的一种付费方式。各县(市、区)严格按照省卫生计生委、民政厅联合下发的《甘肃省农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案(试行)》(甘卫基层发〔2014 〕489号)。

对于同时符合新农合重大疾病保障补偿政策、城乡居民大病保险救助政策和民政重特大疾病医疗救助政策的参合患者,原则上由新农合经办机构按照相关规定先行补偿,再由大病保险经办机构进行理赔补偿,最后由民政部门按照相关规定实施救助。

酒泉市人民医院应为就诊的重特大疾病参合患者提供新农合、大病保险和重特大疾病医疗救助“一站式”即时结报服务,执行病种以第一诊断为准,并在出院结算发票上注明住院总费用、新农合报销费用、大病保险理赔费用、民政医疗救助费用及其他各类项目救助等明细,各项保障措施叠加后,参合患者获得的补偿总金额不得高于住院总费用。新农合和大病保险即时结报垫付费用由商业保险公司实行预付和按月审核拨付。

省、市级定点医疗机构就诊的50个重大疾病病种,省级定点医疗机构就诊的重大疾病范围外的普通病种,参合患者住院费用由商业保险公司统一经办新农合补偿,与大病保险补偿同时提供“一站式”即时结报服务。实行全市统一筹资标准、补偿政策。2015年,从各县(市、区)住院统筹基金抽取每人每年30元,纳入商业保险公司经办省、市重大疾病病种和省级普通疾病住院即时结报补偿基金。

3.按床日付费制度。按床日付费是指患者在住院治疗中,根据其病情严重程度和治疗进展情况,对疾病进行分类和分段,并在严格测算基础上,制定各级(类)定点医疗机构、各类疾病和各时间段的每床日费用标准;病人出院时按照实际发生费用和规定补偿标准与定点医疗机构结算,新农合经办机构根据各类疾病各时间段的支付标准、实际住院天数和规定补偿比例与各级定点医疗机构进行结算的一种付费制度。拟定5个公立医院改革试点医院、阿克塞县医院、肃州区银达中心卫生院为2015年按床日付费方式改革试点(参见附件2)。同时可探索疾病诊断相关组付费方式改革。

4.严格执行“即时结报”制度,全面实施“先治病、后付费”的支付管理模式。未实施“先治病、后付费”的支付管理模式的县乡两级定点医疗机构要尽快改革住院预交压金制度,从2015年1月起在全市县、乡定点医疗机构全面推行“先治病、后付费”结算模式。参合患者入院时,只需将新农合“一卡通”原件以及本人身份证(户口簿)复印件交定点医疗机构,经定点医疗机构查验患者身份信息正确无误后,即可与患者签署住院费用结算协议。患者入院时免交押金,出院时只支付个人自付费用部分,其余费用由定点医疗机构与新农合管理等部门进行结算。定点医疗机构要严格执行患者住院费用“一日清单”制度。酒泉市人民医院要积极主动调整住院费用结算模式,也要尽快探索并实现“先治病、后付费”的支付管理模式。

市域外就医患者住院费用不能“即时结报”的,由当地新农合经办机构进行审核,补偿款由患者所在乡镇卫生院打入患者新农合惠民“一卡通”。

(四)总额预付制度的统筹衔接与有效落实

新农合支付方式中总额预付包括门诊总额预付、住院总额预付和“三类医师”多点执业医疗服务费用总额预付等内容,各县(市、区)新农合经办机构要完善制度措施,统筹预算内容,严格按照与各定点医疗机构签订的服务协议约定,按时足额向定点医疗机构预拨开展即时结报所需周转资金,不得无故滞留或扣减。预付比例应控制在预算总额的60%,按月预付,次月结算,年底决算。

(五)严格执行分级诊疗相关规定

各县(市、区)要紧密结合本地实际,建立健全“病种分级定额覆盖、临床诊疗路径规范、首诊分级分工负责、双向转诊流程完备、医师固定有序帮扶、医疗服务质量提升和基金支付激励约束”等制度,落实“医生、病人和基金”三个下沉,破解“看病难、看病贵”两个难题,推动县级公立医院综合改革全面深化。

各县(市、区)对诊断符合分级诊疗并与相应定点医疗机构签订协议病种的新农合患者原则上只能在参合地(方案中第六项的情形除外)相应级别的定点医疗机构就诊,不得越级诊疗。本着以就近抢救治疗的原则,急诊患者不受分级诊疗限制,就诊的同时要报参合地新农合经办机构备案。患者执意要求转诊且经过医疗机构和同级新农合管理机构同意的分级诊疗病种患者,新农合基金分别按照县、乡两级分级诊疗确定病种相应定额的50%(2015年)、20%(2016年)比例报销,2017年及以后新农合不予报销。转出医疗机构也要承担相应责任费用(县级1000元/例、乡级300元/例)。对私自外转的分级诊疗病种患者新农合基金一律不予报销。各定点医疗机构要对各自所承担的分级诊疗病种严格把关,积极收治患者,不得随意外转。各县(市、区)新农合经办机构每月在与定点医疗机构进行新农合基金结算时予以扣除兑现。

(六)结合实际,实行市域内分级诊疗就近就医原则

为顺利开展县、乡医疗机构分级诊疗工作,给参合农牧民提供方便、快捷、经济的医疗服务,根据我市地域广、人口少、居住分散、医疗水平发展不均衡等实际情况,实行市域内分级诊疗就近就医原则,实行同病种、同级别、同比例报销政策。各县(市、区)新农合经办机构将相邻县(市、区)县乡新农合定点医疗机构应纳入当地定点范围,实施网上监管机制,并签订住院补偿即时结报协议。如肃北县和阿克塞县,瓜州县东片乡镇、玉门市离酒泉较近的农牧民,属县级分级诊疗病种的患者可以在敦煌市、玉门市和肃州区的县级医疗机构就诊,按分级诊疗县级标准报销。如瓜州县三道沟镇、七墩乡、腰站子乡、河东乡、西湖乡西湖村、肃北鱼儿红等离就近县(市、区)乡镇较近的农牧民,属乡级分级诊疗病种的患者可在就近的玉门市和敦煌市等相邻县(市、区)的乡镇卫生院就诊,按分级诊疗乡级标准报销。各县(市、区)新农合经办机构不得以分级诊疗为由,约束病人在参合地就诊(就近就医)。各县(市、区)参合患者到临近其他市州医疗机构住院的,按县域外转诊制度执行。对于长期不在参合地居住和生活的参合农牧民,尽可能选择在居住地参合,不能以户为单位进行参合的,在居住地就医时须提供长期居住的证明,情况属实的患者应按照参合地新农合补偿政策执行。参合患者在非参合地同级医疗机构就医的,按照县域内补偿政策执行。如患者长期在酒泉市区居住的,在那个社区居住应先在居住地社区就诊,享受参合地卫生院或社区的报销标准,需要转诊到县级医疗机构就医的,在肃州区县级医疗机构就诊,按参合地县级医疗机构的标准报销。

五、保障措施

(一)提高认识,增强开展工作的主动性

新农合支付方式改革是通过推行总额预付、按病种付费、按床日付费等支付方式,将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变,其核心是由后付制转向预付制,充分发挥新农合支付方式的基础性作用,实现医疗机构补偿机制、激励机制及约束机制的关联牵动效应和综合传导功能。

实行支付方式改革,有利于巩固完善新农合制度,提高新农合基金使用效率,保障参合农民受益水平;有利于合理利用卫生资源,规范医疗机构服务行为,控制医药费用不合理上涨;有利于新农合制度持续、健康、稳定发展,让参合农民切实享受医改成果,维护参合农民权益等有重要意义。

各县(市、区)卫生计生局(卫生局)和合管办主要负责人,务必高度重视,落实任务,靠实责任,要加强同发改、财政等相关部门的协调配合,切实加强对新农合支付方式改革工作的组织领导。各县(市、区)要成立由卫生计生、发改、财政等部门负责人参加的新农合支付方式改革领导小组,领导小组下设办公室,具体负责支付方式改革工作方案的拟定以及实施过程中的业务指导。各级定点医疗机构也要成立相应的工作小组,负责协调本单位支付方式改革各项具体工作。

(二)激励引导,争取医疗机构的主动配合

各定点医疗机构要充分认识和深刻理解开展支付方式改革的重大现实意义,主动适应、配合和参与改革,严格执行患者入出院标准,认真履行定点医疗机构服务协议,优化医疗服务流程,提高管理水平,深入探索降低服务成本和提高服务质量的有效途径。充分利用临床医师在与患者交流沟通中的优势地位,积极向群众宣传新农合有关政策,树立正确的就医观念,培养良好的就医习惯,引导农民群众正确认识并支持支付方式改革工作。

(三)完善措施,实现与公立医院改革管理的有效衔接

要做好支付方式改革与公立医院改革的衔接,按照总额控制、结构调整的工作思路,充分发挥支付方式改革对调整医药费用结构中的重要作用,合理减少药品、耗材使用。2015年,全市三级综合医院,基本药物使用率不低于40%,县级公立医院(中蒙医院)不低于60%。适当提高医疗技术劳务收入,把支付方式改革与推行临床路径管理、分级诊疗实施、标准化诊疗管理密切结合,实现控制费用、规范诊疗的预期目标。在推进支付方式改革过程中,要注意完善相关配套政策措施。

(四)落实考评,推动改革工作平稳均衡发展

各县(市、区)合管办要将支付方式改革实施情况纳入定点医疗机构目标责任制和积分记录考核,结合实际制定相应的配套约束和激励措施,落实绩效考核办法,总体与基金拨付挂钩。对不严格执行临床路径、诊疗规范、相关管理规定及变异率超标的定点医疗机构,采取不予拨付补偿资金,降低预付比例或责成限期整改,暂停乃至取消定点医疗机构资格等处理办法;对违反规定的当事人可视情节轻重给予警告或不良执业记录登记并处罚,情节严重者移交司法机构处理,确保支付方式改革顺利推进。

(五)强化监管,及时总结先进经验成果

各县(市、区)要严格执行《甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法(试行)》(甘卫基层发〔2014〕498号),加强当地定点医疗机构支付方式改革的统筹协调、进度安排、实施效果等的督导检查,充分利用信息网络平台,实时动态监控,发现问题,及时解决。对于在支付方式改革推进工作中好的做法和典型经验及时总结报道加以推广,要勇于创新,敢于克难,善于总结,始终把解决广大农村居民看病就医困难作为衡量我们改革工作得失的基本标准,力争使全省新农合支付方式改革取得实效。

(六)健全网络,利用信息化手段提高工作质量

加快卫生信息化建设,是推动我市农村卫生事业发展的基础支撑,特别是要加强基层卫生信息平台建设,实现资源互联共享。2015年,各县(市、区)要将新农合“一卡通”推广及有效使用和住院病人费用即时结报作为推动信息化建设的一项重要工作来抓,要精心策划,周密部署,加强与农业银行的业务联系,详细制定目标任务书、实施路线图和推进时间表,加快村卫生室网络配套机具安装布放进度,现场培训指导操作人员,采取分片包干与分工负责相结合的形式,扎扎实实将我市新农合惠农“一卡通”工作全面有效落到实处,在新农合惠农“一卡通”的使用频率及其作用发挥上,要进一步完善“一卡通”的功能,如新农合信息平台、公共卫生服务、健康档案平台与定点医疗机构医院管理系统无缝对接等功能。让参合农民一卡到手,家喻户晓,人人使用,真正实现规范管理流程、方便参合农民和提高工作效率之目的。

六、2015年新农合统筹补偿工作

(一)统一筹资标准

1.筹资标准。2015年新农合基金筹资标准各级财政补助标准在2014年的基础上提高60元,达到380元/人。其中新增60元,中央、省财政分别按照80%、20%比例进行补助。酒泉市人均筹资标准不低于470元/人。参合农民个人缴费90元/人。

2.筹资方式。坚持政府主导、农民自愿参合的原则,以农村户籍为依据,以户为单位缴纳参合资金。

(二)规范补偿模式

新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。风险基金应依照规定每年从筹集的合作医疗基金中提取,风险基金结余总额已达到当年筹资总额10%的,不再继续提取,因参合人员增加和筹资标准提高造成缺额部分于每年6月底以前补足。新农合筹资总额扣除风险基金后,门诊统筹基金的划分原则上应不低于30%。新农合统筹基金当年结余控制在15%以内,累计结余应不超过当年统筹基金的25%。随着门诊和住院人次的增减,新农合经办机构住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用,但总基金不得透支。

继续坚持以大病统筹为主的原则,除风险基金外,原则上按30%比例设门诊统筹基金(含普通门诊和特殊病种门诊补偿基金)和70%比例设住院统筹基金(含普通住院、正常分娩、单病种定额付费、重特大疾病补偿等基金),对参合农民门诊和住院费用分别进行补偿,采取住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式。

(三)严格补偿范围

新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿。对于国家和省上有关政策规定的专项补偿项目,应先执行专项补偿,剩余部分的医疗费用再按新农合报销比例规定给予补偿, 但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。纳入免费治疗的项目,不纳入新农合基金补偿范围。

各县(市、区)必须按照甘肃省卫计委印发的《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录(2015版)》和《甘肃省新型农村合作医疗报销诊疗目录(2015版)》严格执行,规范审核。对使用目录外药品、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而发生的不合理费用,新农合基金均不予支付。

(四)调整补偿方案

1.普通住院补偿政策

(1)住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、1500元、500元和100元。

(2)住院补偿政策。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为60%、65%、80%、85%,单次住院封顶线分别为4万元、3万元、1万元、2千元。年度普通住院补偿累计封顶线为10万元(不含大病保险)。

对乡镇卫生院(社区卫生服务中心)可以诊治的50个病种和县级100个病种,上转不予报销或大幅降低报销比例;因诊治能力不足的,应依据相关规定向上级医疗机构转诊,按规定比例报销。按规定上转或下转患者的起付线连续计算,不得重复收取,切实减轻参合患者看病就医负担。

(3)新生儿参合补偿政策。当年出生的新生儿,随其母亲享受新农合待遇,次年按规定缴费。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。

(4)住院正常分娩补偿政策。住院正常分娩的,应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”,对补助后剩余费用县级及县以上定额补助650元,乡级定额补助300元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用,先享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”,剩余费用执行新农合普通住院补偿规定。

(5)跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用,对住院医疗费用过高的,可分年度计算补偿费用;跨年度住院的参合人员如果参合缴费未连续,只计算参合年度所发生的住院医疗费用,并按参合年度补偿标准计算补偿费用,未参合年度所发生费用新农合不予报销。

2.意外伤害住院补偿政策

实行全市统一筹资标准、补偿政策。2015年,从各县(市、区)住院统筹基金抽取每人每年15元,纳入意外伤害住院补偿基金。县域内、县域外定点医疗机构住院报销起付线分别为500元、1500元,报销比例分别为70%、60%,新农合补偿单次住院封顶线为1万元、3万元,年度累计补偿封顶线为6万元(不含大病保险)。意外伤害住院新农合和大病保险医疗机构即时结报垫付费用由商业保险公司实行预付和按月审核拨付。

3.分级诊疗住院补偿政策

纳入分级诊疗县级100个病种、乡级50个病种范围的参合患者住院费用,不设报销起付线,县、乡医疗机构分别按照实际补偿比70%、80%比例定额补偿。

4.普通门诊统筹补偿

规范开展普通门诊统筹补偿工作,门诊参合患者医药费用补偿比例县、乡、村报销比例分别为50%、70%、80%。普通门诊统筹就诊主要在乡镇卫生院和符合条件的村卫生室范围内,城区确定社区卫生服务中心(社区卫生服务站)为新农合普通门诊定点医疗机构,保障参合患者方便和就近就医。普通门诊实行即时结报,患者只支付个人自付费用部分。

村卫生室(社区卫生服务站)一般诊疗费标准为:中医6元/人次*疗程(每疗程3天),西医5元/人次*疗程(每疗程3天,含耗材,包括一次性注射器、输液器等)。其中:中医诊疗新农合全额报销;西医诊疗新农合补偿4元,个人自付1元。

乡镇卫生院(社区卫生服务中心)一般诊疗费标准为:中医10元/人次*疗程,西医9元/人次*疗程,其中:中医诊疗新农合补偿9元,个人自付1元;西医诊疗新农合补偿7元,个人自付2元。

5.中医药报销、医疗康复项目、农村特殊人群(五保户,一、二类低保户,残疾人,独生子女户,二女户,少数民族三女户)的补偿政策继续执行现行相关文件规定。

6.从2014年开始,从各县(市、区)住院统筹基金抽取每人每年30元,由中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司承办城乡居民大病保险,具体实施按照《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》(甘政办发[2014]187号)文件执行。

7.市、县、乡定点医疗机构次均住院费用分别不高于7700元、3500元、1000元,市、县自费药品比分别不高于15%、3%,乡、村不得使用目录外药品。民营医疗机构可参照甘肃省卫计委《关于进一步加强县级医院服务能力建设的通知》(甘卫医政发[2014]486号)精神,进一步健全完善二级诊疗科目,切实提升综合服务能力。经过酒泉市卫生计生委批准的诊疗科目和评审、验收合格的,可按照县级新农合定点医疗机构标准对待。在支付方式上不得对民营医疗机构刁难、人为设置障碍。

(五)奖惩措施

1.控制次均住院费用、遏制住院费用过快增长。各县(市、区)合管办对发现医疗机构过度检查、过度医疗、小病大治、次均住院费用和自费药品占比超标等问题情节严重的,要通过书面形式提出警告、扣减不合理垫付费用等措施加强管理,对超标部分和各类不合理费用按规定严格扣减、不予报销,并和医疗机构年终考核挂钩;对连续两次以上被通报的医师要列入黑名单,所在科室不能纳入年底评优范围,医院要扣减科室当月绩效工资,情节严重的取消评选先进资格,进入市卫生计生委黑名单的将一律延期两年晋升上一级职称。

2.各县(市、区)卫生计生局(卫生局)、合管办要加强医疗机构监管,对新农合定点医疗机构进行季度巡查,对巡查中发现严重违规的定点医疗机构及时上报酒泉市卫生和计划生育委员会,经核实后将取消其定点资格并全市通报,各县(市、区)不得再自行将其纳入当地新农合定点医疗机构范围。

本方案自下发之日起执行。

附件:1.酒泉市新农合作分级诊疗病种及定额标准(见《甘酒泉市分级诊疗个实施方案》酒卫发〔2015〕8号)

2.甘肃省新农合住院患者按床日付费方案

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

甘肃省新型农村合作医疗住院

按床日付费制度实施方案

一、基线调查与统计分析

各统筹地区抽调定点医疗机构的医疗、病案管理、统计等部门专家,新农合经办机构管理人员,物价、财政等部门专家组成基线调查工作小组。根据基线调查方案,通过新农合信息系统、各医疗机构的医院管理信息系统(HIS)、归档住院病案资料等,调查统筹区域内各乡级定点医疗机构近2-3年来的参合农民住院疾病诊断、住院床日、各时间段的住院费用、基金支付情况等基础数据。分年度统计各级定点医疗机构不同疾病类型的病例数量、住院总床日,平均住院天数、医疗费用总额,次均费用、日均费用、住院各时间段费用,并计算各相关指标2年或3年均值。

二、疾病分类与分段

疾病分类:根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况,把住院疾病分为急危重症病人、择期手术病人、儿科病人、非急危重症病人四类。对急危重症实行指标控制,各统筹地区要根据基线调查数据,确定各定点医疗机构急危重症病种占四大类病种的比例上限。不同类型疾病界定见表2-1。

病程分段:

(1)根据不同时期床日费用情况,将手术病人按照术前(待术期,按二天计算)、术中和术后进行分段。

(2)根据卫生部《综合医院分级护理指导原则(试行)》标准,将急危重症病人住院过程分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段,根据病人住院期间实际实施护理级别确定相应阶段。

(3)根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况,将儿科病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分为4段。对非急、危、重症病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天、10-19天和20天以上分为5段。见附表2-2。

三、医疗机构分类

根据各定点医疗机构运行实际情况,特别是住院病人流向分布,费用和平均住院天数分布,结合医院等级管理和实际服务能力,对统筹区域内所有具备收治住院病人能力的乡级及以上定点医疗机构进行分类。

四、床日费用标准的确定

根据专家病历审核结果,以及基线调查所得各类医疗机构各类疾病各时间段日均费用,提出初步的各类定点医疗机构、各类疾病和各时间段的每床日费用标准,并将最近数月的各类疾病住院按床日费用标准计算费用和基金支付额,与各定点服务机构住院病例费用和基金支付实际情况进行反复比照后,经与各方面专家和各类定点医疗机构讨论,确定各类定点医疗机构、各类疾病和各时间段的每床日费用标准。各定点医疗机构每床日费用标准不得高于全省同级医疗机构平均水平的1.2倍。

各统筹地区要依据医院等级管理和各类医疗机构的实际服务能力,在2013年3月底前,制定本市各级定点医疗机构的住院床日费用参考标准,所属县(市、区)根据参考标准和当地实际情况在一定范围内调整。

经过一段时间的试运行,检验基金按床日付费金额与定点医疗机构给患者实际补偿金额的差距,对医疗机构普遍出现较大差距的床日费用标准进行适当调整、完善。按床日付费运行稳定后,根据每年的医疗价格指数、新农合人均筹资水平等情况,对床日费用标准进行微调。各统筹地区的住院床日费用参考标准原则上每2年调整一次。

五、费用结算

(一)经办机构与定点医疗机构结算

1.每一住院病人结算总费用。每一住院病人结算总费用=Σ各时间段床日费用标准×各时间段实际住院天数。

2.每一住院病人基金支付标准。每一住院病人基金支付标准=每一住院病人结算总费用×该病人住院实际补偿比。基金支付额大于医院实际垫付额的,大于部分归医院所得;基金支付额小于医院实际垫付额的,由医院负担。

(二)定点医疗机构与参合农民结算

参合住院患者补偿金额:参合住院患者住院期间发生的符合新农合报销范围的医药费用,按统筹地区制定的当年补偿方案规定的各项补偿政策,计算得出基金补偿额度。出院时实行即时结报(直补),补偿金额由定点医疗机构垫付。

患者自付金额=参合患者实际住院总费用-补偿金额。

六、平均住院日和护理级别控制

(1)严格控制各级定点医疗机构新农合病人的平均住院日和次均住院费用,按年度累计,除精神病、传染病等专科医院外,原则上平均住院日不超过10天。

(2)患者在住院治疗过程中,医护人员要因病施治,不得违反医疗分级护理指导原则,提高护理级别,变相增加医疗费用,套取合作医疗基金。急危重病例占总病例数,三级医院每月不应超过30%,二级医院每月不应超过15%,一级医院每月不应超过5%。特级、一级护理天数占急危重病例住院日应在50%以下。

 

 

 

 

 

 

 

附表2-1:疾病分类表

付费标准分类

界定标准

急、危、重症病人

参照卫生部《综合医院分级护理指导原则(试行)标准,凡在病程中进行了特级护理或一级护理的病人均界定为急危重症病人。特级护理需以下情况之一:

(1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

(2)重症监护患者

(3)各种复杂或者大手术后的患者;

(4)严重创伤或大面积烧伤患者;

(5)使用呼吸机辅助呼吸,并需严密监护病情的患者;

(6)实施连续性肾替代治疗(CRRT)并需严密监护生命体征的患者;

(7)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。

一级护理需要具备以下情况之一:

(1)病情趋向稳定的重症患者;

(2)手术或者治疗期间需要严格卧床的患者;

(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

(4)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

择期手术病人

住院期间进行了手术的病人,包括外科和妇科手术。(住院费用中有手术费的病人)。

儿科病人

年龄12周岁及以下儿科住院病人。

非急、危、重症病人

除上述三类外的其他病人

 

 

附表2-2:××县(市、区)定点医疗机构

各类疾病住院床日费用标准

 

医疗机构类别

急、危、重症病人(元/)

非急、危、重症病人

(元/)

择期手术病人(元/天)

儿科病人(元/)

特级护理

一级护理

二级护理

三级护理

1-2

3-6

7-9

10-19

20天以上

待术期

术中

术后

1-2

3-6

7-9

10天以上

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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