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合作医疗诊疗项目

2013-04-06阅读次数:1485返回

 

甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目

(2011年版)

          一、新农合基金不予支付的医疗费用

(一)自杀、自残的(精神病除外);

(二)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所致伤病的;

(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;

(四)工伤明确由他方负责的;

(五)按有关规定不予支付的其他情形。

         二、新农合基金不予支付的诊疗项目

       (一)综合服务项目类

        1.院外会诊费、远程会诊费、各种特诊费、病历工本费、各种帐单和报告单及其它资料费等;

        2.出诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、特需医疗服务(点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等);

        3.担架员随救护车出诊费;

        4.取暖费、空调费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

        5.陪护费、陪员床位费、护工费、洗理费;

        6.膳食费(含营养餐、药膳);

        7.书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用;

        8.各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等)。

      (二)非疾病治疗项目类

        1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等);

        2.各种减肥、增胖、增高、戒烟项目的诊疗(含药品)费用;

        3.出国出境发生的诊疗项目(含药品)费用;

        4.各种医疗咨询、医疗鉴定(心理咨询、健康咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等);

        5.各种预防、保健性的诊疗(除围产期保健)等项目;

        6.各种使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。

      (三)诊疗设备及医用材料类

       1.应用眼科准分子激光治疗仪、糖尿病决策支持系统、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期等检查治疗费用;

       2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;

       3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用);

       4.省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

     (四)治疗项目类

      1.各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外);

      2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;

      3.近视眼矫形术;

      4.气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目。

    (五)其他

      1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费,违反计划生育的一切医疗费用);

      2.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用;

      3、住院期间加收的其它各类别保险费(安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费)、各种滞纳金等。

      4.治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费用。

     三、新农合基金支付部分费用的诊疗项目

    (一)诊疗设备及医用材料类

      1.正电子发射型断层仪(PET)、伽玛射线立体定位治疗系统(γ-刀)、医用电子回旋加速治疗系统 (MM50)、质子治疗系统等甲类大型医用设备进行的检查治疗项目;

      2.体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目;

      3.安装各种人造器官和体内置放材料(心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工听骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等,材料限制为国产,使用进口材料按国产材料价格支付);

      4.省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

     (二)治疗项目类

      1.血液透析、腹膜透析;

      2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植费用;

      3.心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目。

     属于《新型农村合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目》内的诊疗项目,先由参合人员按规定比例自付后,再按新农合的规定支付。自付比例原则上个人承担不低于20%,各市、州结合实际进行统一制订。

      四、新农合基金限定支付范围的诊疗项目

     (一)一般诊疗费

       实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构将原挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)及药事服务成本合并为一般诊疗费。村卫生室一般诊疗费标准为:中医3元/人次•疗程(每疗程3天),西医2元/人次•疗程(每疗程3天,含耗材,包括一次性注射器、输液器等);政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费标准为:中医5元/人次•疗程,西医4元/人次•疗程,村卫生室一般诊疗费,中医诊疗新农合全额报销;西医诊疗新农合补偿1元,个人自付1元。政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费,中医诊疗新农合补偿4元,个人自付1元;西医诊疗新农合补偿2元,个人自付2元。

      (二)9项国家基本医疗保障康复项目

       1.运动疗法:限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者,1个疾病过程支付不超过3个月;每日支付不超过2次(包括项目合并计算)。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。

       2.偏瘫肢体综合训练:1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

       3.脑瘫肢体综合训练:限儿童。3岁以前,每年支付不超过6个月;3岁以后,每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

       4.截瘫肢体综合训练:个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

       5.作业疗法:限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过3个月;每日支付不超过1次。

       6. 认知知觉功能障碍训练:限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。

       7.言语训练:限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月;每日支付不超过1次。

       8.吞咽功能障碍训练:限中、重度功能障碍;限三级医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过3个月。

       9.日常生活能力评定:限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。

   五、新增支付项目

      (一)120救护车费和急诊急救费用。

      (二) 输血或血液制品费用。包括成分血血液制品、浓缩红细胞、洗涤红细胞 、冷沉淀凝血因子、压积红细胞、单采粒细胞、单采血小板、普通冰冻血浆、去白细胞血液制品、去自细胞的浓缩血小板 (手工)、单采少白细胞的血小板、去白细胞的冷沉淀因子、去病毒血液制品、去病毒的血浆、去病毒的冷沉淀凝血因子、其他血液制品、冰冻机采血小板、冰冻浓缩血小板、冰冻解冻去甘油红细胞。

      (三)各级医疗卫生机构使用地产中药材和中医药适宜技术,为参合农民诊治疾病所产生的费用,分别在门诊和住院统筹资金中给予全额报销。

     (四)设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目,救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行,剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。  

     (五)有关防止新生儿出生缺陷的检查项目,新生儿苯丙酮尿症筛查,新生儿甲状腺功能低下筛查,新生儿听力筛查。

     (六)农村重大疾病的医疗保障。儿童白血病、先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、先天性耳聋。

  六、予以支付的诊疗项目

      除以上不予支付的诊疗项目、部分支付费用和限定支付费用的诊疗项目外,其他在诊疗期间用于基本医疗卫生服务,且与病情相关、与诊断相符的诊疗项目都应按相关规定予以支付。

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